Badania podczas przyjmowania Atorwastatyny

Atorwastatyna to lek, którego efekt i bezpieczeństwo łatwo kontrolować za pomocą prostych badań krwi. Jednak w praktyce pacjenci często wykonują „wszystko po kolei” albo, przeciwnie, latami nie sprawdzają lipidogramu. Redakcja wyjaśnia, jakie badania są naprawdę potrzebne, kiedy je wykonywać i jak prawidłowo interpretować wyniki, zwłaszcza u osób regularnie trenujących.

Badania przed rozpoczęciem terapii

Przed przepisaniem atorwastatyny lekarz ocenia nie tylko poziom cholesterolu, lecz także ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe. W tym celu stosuje się skale w rodzaju SCORE2 w Europie, dane o ciśnieniu, paleniu, cukrzycy, dziedziczności i, w razie potrzeby, wyniki obrazowania tętnic. Badania krwi są częścią tego obrazu.

Podstawowy lipidogram obejmuje cholesterol całkowity, LDL, HDL i trójglicerydy. Wytyczne europejskie (ESC/EAS, 2019) zalecają również przynajmniej raz w życiu oznaczyć lipoproteinę(a) — uwarunkowany genetycznie czynnik ryzyka, na który statyny prawie nie wpływają, ale który zmienia ogólną ocenę.

Wyjściowy poziom ALT jest potrzebny, aby później było z czym porównywać. Kinazę kreatynową (CK) przed rozpoczęciem leczenia zaleca się oznaczać u osób z podwyższonym ryzykiem powikłań mięśniowych: w podeszłym wieku, ze skargami mięśniowymi w wywiadzie, przy przyjmowaniu leków wchodzących w interakcje ze statynami.

Warto również wykluczyć wtórne przyczyny dyslipidemii: niedoczynność tarczycy (TSH), choroby nerek (kreatynina, szacowane GFR), zaburzenia metabolizmu węglowodanów (glukoza na czczo lub hemoglobina glikowana). U sportowców do tej listy dochodzi zebranie wywiadu dotyczącego sterydów anabolicznych i innych leków, które istotnie zmieniają profil lipidowy.

Lipidogram: jak ocenić skuteczność

Głównym wskaźnikiem skuteczności atorwastatyny jest poziom LDL. Wytyczne amerykańskie (Grundy et al., 2018) zalecają powtórny lipidogram po 4–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub zmiany dawki, a dalej — co 3–12 miesięcy w zależności od potrzeby. Europejskie zalecają kontrolę mniej więcej po 8 tygodniach (±4), a po osiągnięciu celu — corocznie.

Wynik ocenia się na dwa sposoby: procent obniżenia względem poziomu wyjściowego (dla terapii wysokiej intensywności oczekuje się obniżenia LDL o 50% i więcej) oraz osiągnięcie wartości docelowej, która zależy od kategorii ryzyka. Dla pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem wytyczne europejskie ustalają cel poniżej 1,4 mmol/l.

Jeśli LDL obniżył się mniej, niż oczekiwano, pierwszym krokiem jest sprawdzenie regularności przyjmowania. Nieregularne przyjmowanie to najczęstsza przyczyna „nieskuteczności” statyny. Dalej lekarz może zwiększyć dawkę, zmienić lek lub dodać ezetymib.

Lipidogram można wykonywać zarówno na czczo, jak i nie na czczo: do oceny LDL jest to dopuszczalne, choć przy bardzo wysokich trójglicerydach badanie na czczo jest dokładniejsze. Najważniejsze jest porównywanie wyników z jednego laboratorium i w takich samych warunkach.

Próby wątrobowe i CK: kontrola bezpieczeństwa

Współczesne wytyczne zrezygnowały z częstej rutynowej kontroli enzymów wątrobowych u wszystkich pacjentów. ESC/EAS zalecają oznaczyć ALT jeden raz mniej więcej po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia terapii lub zwiększenia dawki; dalej — wyłącznie według wskazań klinicznych. Grupa robocza ds. bezpieczeństwa statyn (Bays et al., 2014) doszła do podobnych wniosków.

Przy podwyższeniu ALT mniej niż trzykrotnie względem górnej granicy normy leczenie zazwyczaj kontynuuje się i powtarza badanie. Przy utrzymującym się podwyższeniu ponad trzykrotnym lekarz rozważa obniżenie dawki lub czasowe odstawienie i szuka innych przyczyn — stłuszczeniowej choroby wątroby, alkoholu, wirusowych zapaleń wątroby, leków hepatotoksycznych.

CK rutynowo w trakcie leczenia nie kontroluje się. Badanie zleca się przy pojawieniu się bólu mięśni, osłabienia lub skurczów. Zgodnie z konsensusem EAS (Stroes et al., 2015), przy podwyższeniu CK ponad 10-krotnie powyżej górnej granicy normy statynę zazwyczaj odstawia się; przy mniejszym podwyższeniu postępowanie zależy od objawów i powtórnych badań.

• ALT < 3 × GGN — zazwyczaj kontynuacja terapii i powtórne sprawdzenie.
• ALT stale ≥ 3 × GGN — decyzja lekarza o dawce lub odstawieniu, poszukiwanie innych przyczyn.
• CK > 10 × GGN — z reguły odstawienie statyny i ocena czynności nerek.
• Ściemnienie moczu i wyraźne osłabienie — pilne zgłoszenie się po pomoc.

Glukoza, tarczyca i nerki

Ponieważ statyny umiarkowanie podwyższają ryzyko cukrzycy, zwłaszcza u osób ze stanem przedcukrzycowym, wytyczne zalecają kontrolę glukozy na czczo lub hemoglobiny glikowanej. Zazwyczaj robi się to corocznie, częściej — przy obecności czynników ryzyka.

Pojawienie się cukrzycy nie jest podstawą do odstawienia statyny: przeciwnie, cukrzyca podwyższa ryzyko sercowo-naczyniowe, a korzyść z terapii statynami w tej grupie jest dobrze udowodniona badaniami w rodzaju CARDS.

Poziom TSH sprawdza się przy pojawieniu się objawów mięśniowych lub niewyjaśnionym wzroście cholesterolu. Niedoczynność tarczycy jednocześnie podwyższa LDL i skłonność do miopatii, dlatego jej korekta nierzadko rozwiązuje oba problemy.

Czynność nerek (kreatynina, GFR) ocenia się na starcie i w razie potrzeby. Atorwastatyna wydalana jest głównie z żółcią, dlatego korekta dawki przy niewydolności nerek zazwyczaj nie jest potrzebna, ale obniżenie czynności nerek podwyższa ryzyko powikłań mięśniowych i wpływa na wybór leków towarzyszących.

Specyfika badań u sportowców

Intensywne treningi istotnie zmieniają wskaźniki krwi. Po ciężkim treningu siłowym, ćwiczeniach ekscentrycznych czy długim biegu CK może podwyższać się kilkukrotnie i pozostawać podwyższona przez kilka dni. AST, a nawet ALT częściowo zawarte są w mięśniach, dlatego również mogą wzrastać bez żadnej patologii wątroby.

Aby nie dostać fałszywego alarmu, redakcja radzi wykonywać badania po co najmniej 2–3 dniach bez intensywnych obciążeń, a po zawodach wytrzymałościowych — jeszcze później. Przed oddaniem krwi warto unikać alkoholu i informować lekarza o niedawnych treningach.

U osób stosujących sterydy anaboliczne interpretacja komplikuje się jeszcze bardziej. Preparaty doustne same w sobie podwyższają enzymy wątrobowe i gwałtownie obniżają HDL, a zmiany hormonalne wpływają na profil lipidowy. Szczera informacja dla lekarza w takim przypadku jest krytycznie ważna dla prawidłowych wniosków.

Warto również osobno zwracać uwagę na HDL i trójglicerydy: u osób aktywnych fizycznie HDL jest zazwyczaj wyższy, a jego gwałtowny spadek bez oczywistej przyczyny może sygnalizować interwencje hormonalne lub inne problemy metaboliczne.

Wnioski redakcji

Przed rozpoczęciem przyjmowania atorwastatyny potrzebne są lipidogram, ALT, glukoza lub HbA1c, TSH i kreatynina, a w grupach ryzyka — CK. Lipoproteinę(a) warto oznaczyć przynajmniej raz.

Skuteczność ocenia się według LDL po 4–12 tygodniach i dalej okresowo; próby wątrobowe rutynowo sprawdza się jeden raz po starcie, CK — wyłącznie przy objawach.

Sportowcom ważne jest oddawanie krwi po odpoczynku od intensywnych obciążeń i informowanie lekarza o wszystkich lekach, aby uniknąć fałszywych wniosków.

Tematy pokrewne redakcja omawia w artykułach „Działania niepożądane i przeciwwskazania Atorwastatyny”, „Po co sportowcom Atorwastatyna” oraz „Ezetymib: mechanizm działania”.

Bibliografia

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082–e1143.
3. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy — European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement. Eur Heart J. 2015;36(17):1012–1022.
4. Bays H, Cohen DE, Chalasani N, Harrison SA. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S47–S57.
5. Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin safety and associated adverse events: a scientific statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):e38–e81.
6. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375(9716):735–742.